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Formulaire Hipaa
Créez un formulaire conforme à la loi HIPAA en quelques minutes seulement. Aucune compétence technique requise
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Les champs avec ( * ) sont à remplir obligatoirement.
00:00:00
Nom du patient *
Groupe sanguin *
A +
UNE-
B +
B-
AB+
AB-
O+
O-
Groupe sanguin *
sexe *
Homme
Femme
transgenres
sexe *
Date de naissance *
Numéro de téléphone *
Courriel *
Énumérez vos problèmes médicaux *
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UHID
Poids (kg) *
Hauteur (cm) *
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Antécédents familiaux de maladies
Fumez-vous?
Oui
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J'avais l'habitude de fumer
Consommation d'alcool
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Mensuel ou moins
2 à 4 fois par semaine
2 à 3 fois par semaine
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Handicaps/Besoins spéciaux
Oui
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Origine ethnique
Indien/Indien britannique
africain
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pakistanais
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